Оценка по Glasgow Scale, описание состояния и реакций зрачков.

Стабилизация жизненно-важных функций по общим принципам, в т.ч. ингаляция кислорода, при необходимости - интубация трахеи, коникотомия, стабилизация гемодинамики.

Условия интубации трахеи:
1) стабилизация шейного отдела позвоночника - легкое вытяжение руками.
2) прием Селлика;
3) атропин 0,1 % - 0,5 мл в/в;
4) использовать гипнотики и анальгетики короткого действия.

Оптимальные варианты индукции:
а) пропофол (диприван)- 1-2 мг/кг фентанил - 2-5 мкг/кг, сукцинил-холин - 1-2 мг/кг,
б) вместо пропофола можно тиопентал натрия - 3-5 мг/кг
в) вместо фентанила можно стадол - 2-4 мг (в/м, в/в или интрано- зально)

5) при возникновении реакции на интубационную трубку в дальнейшем либо необходимости проводить ИВЛ - пропофол - 25-50 мг фракционно каждые 10 мин. и миорелаксант недеполяризующего типа действия, например, ардуан в дозе 4 мг.

Интубация трахеи с использованием миорелаксантов может быть выполнена бригадой специализированной медицинской помощи и др. медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. В остальных случаях интубация производится без миорелаксантов. У больных с тяжелой ЧМТ, особенно при наличии повреждений лица и затылочной области, после интубации трахеи необходимо стабилизировать мягким воротником шейный отдел позвоночника. Использование "тройного приема" Сафара недопустимо. При доставке в лечебное учреждение в обязательном порядке производить спондилограммы;

Препараты с коротким периодом действия необходимы для того, чтобы не затруднять проведение полноценного неврологического и нейрохирургического обследования больного в стационаре.

Стабилизация гемодинамики (на месте происшествия и во время транспортировки)

1. Избегать гипотонии: при необходимости инфузия в две вены (0,9% раствор NaCL), вазопрессоры, при чрезмерной гипертензии - a2адреноагонисты центрального действия (клонидин, клофелин) в дозе: 100-200 мкг

2. Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения: Мидазолам (дормикум) - 0,1-0,2 мг/кг и более, Тиопентал - 3 мг/кг - только врачом бригады специализированной скорой медицинской помощи.

3. При появлении симптомов дислокации головного мозга (анизокария, экстензии верхних конечностей, парез взора вверх, брадикардия, повышение артериального давления и пр.): Маннитол - 0,5 г/кг, (вес в кг ґ 2,5 = мл 20% маннитола).

4. При декомпенсации кровообращения в терапию включать глюкокортикоиды - преднизолон - 30-90 мг, солу-медрол - 250-500 мг.

Транспортировка

Мониторинг - пульсоксиметрия.
Всех больных транспортировать по правилам, принятым для больных с повреждением шейного отдела позвоночника.

Если больному необходимы дополнительные методы обследования: компьютерная томография головного мозга, ангиография и пр., то при условии адекватной вентиляции легких (спонтанной или искусственной) и стабильных показателях АД (систолическое давление не ниже 120 мм рт.ст.) для обеспечения необходимого уровня седации и неподвижности пациента необходимо использовать гипнотики и аналгетики короткого действия.

Оптимальный вариант: мидазолам+стадол
Мидазолам - только внутривенно, доза препарата подбирается титрованием, по 1 мг болюсно - оценка состояния и далее по 1 мг - за 15-20 сек до необходимого эффекта, - психомоторный покой больного, появление невнятной, спутанной речи (обычно необходимо от 2,5 до 7,5 мг).
Стадол - в/м или интраназально - 2-4 мг
Для снятия нежелательных последствий введения дормикума или для облегчения наблюдения за динамикой неврологического статуса больного использовать анексат (внутривенно, титрованием, начиная с 0,1 до 0,5 мг).
Последовательность введения препаратов: Вначале стадол, затем - дормикум. Анексат по показаниям, после окончания исследования.

Если поставлены показания к оперативному вмешательству, то больной доставляется в операционную без какой-либо премедикации.

Препараты, рекомендованные для индукции:
а) дормикум - дозе 0,1-0,3 мг/кг, или
б) диприван - в дозе 2-3 мг/кг - для индукции и до 4-5 мг/кг в час для поддержания наркоза, или
в) тиопентал натрия - 2-3 мг/кг, фентанил: - индукция - 300-400 мкг (6-8 мл); - поддержание - 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин. с введением последней дозы за 40-50 мин до конца операции;
г) миорелаксанты: предпочительнее недеполяризующие.

 поддержание оптимального перфузионного давления мозга на уровне не ниже 70 мм рт. ст.;
предупреждение критического подъема внутричерепного давления;
 адекватная оксигенация крови;
 обеспечение нормокапнии;

Энтеральное питание через зонд сразу после стабилизации гемодинамики ("Берламин Модуляр", "Иншур", "Изокал", "Инпит").

 улучшение венозного оттока подъемом головного конца кровати до 30°ж
адекватная седация и анальгезия для обеспечения психомоторного покоя больного (стадол, дормикум);

  голова приподнята (постоянно) на 10-30-о
 адекватная вентиляция (РаСО2 - 30 - 35 мм Hg, РаО2 > 98 мм Hg, SaO2 > 95%) и кон троль (пульсоксиметрия)
 перфузионное давление мозга не ниже 70 мм рт. ст. (АД систолическое не ниже 120 мм рт. ст. - у нормотоников);
 нормоволемия:
а) простейшие критерии нормоволемии - ЦВД - 6-8 см водного столба; - диурез - 0,5 мл/кг/ч; - симптом "белого пятна" не > 3 сек
б) Hb - 100 г/л
в) Ht - не ниже 30 об./% г) альбумин > 40 г/л
 температура тела не более 38°, при необходимости умеренная гипотермия (до 34°) ;
глюкоза в крови не более 7 ммоль/л (кроме больных сахарным диабетом), при необходимости использовать инсулин;

нормализация обменных процессов (инсулиннезависимый транспорт глюкозы в клетку). Стабилизация мозгового кровотока актовегин до 2000 мг - 1-2 раза в сутки в/венно капельно, с первых часов после поступления в течение 7-10 дней;
инстенон по 2,0 мл - 2-3 раза в день.

 стабилизация гемостаза.

В ходе операции:
а) переливание свежезамороженной плазмы (250-500 мл) внутривенно капельно;
б) трансамин от 0,25 до 1,0 г в 200 мл 0,9% р-ра NaCl;
в) дицинон (этамзилат) по 250-500 мг, в/венно.

В послеоперационном периоде:
а) приподнятое положение головы;
б) свежезамороженная плазма 250 мл (в течение 2-3 дней);
в) трансамин - 0,5 г при нормальной фибринолитической активности крови (ФА). При повышенной ФА - до 2 г в сутки внутривенно капельно. Продолжительность лечения - 4-5 дней, под контролем коагулограммы (с обязательным определением ФА).

Коррекция повышенной кровоточивости у больных с ЧМТ определяется тем, что основной причиной нарушений гемокоагуляции является синдром ДВС, обусловленный массивной тромбопластинемией из зон первичных или вторичных повреждений головного мозга.

Оптимальный вариант:
роцефин - 1 г во время операции, 1 г - в первые послеоперационные сутки; преимущества - широкий антибактериальный спектр и однократное введение суточной дозы.

Возможный вариант:
аугментин - по 600 тыс. ґ 3 р. в течение 3 суток + гентамицин 160 мг ґ 1 раз в сутки

Возможный вариант:
роцефин - 2-4 г в сутки;
амикацин - 1 г в сутки.

циметидин - 300 мг 4 раза в сутки или ранитидин (предподчтительнее, т.к. реже вызывает энцефалопатию) - 150 мг ґ 2 раза в сутки.

Оптимальные питательные смеси:
«Берламин-Модуляр», "Изокал", "Иншур", "Инпит".