Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова

Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования

Современные нейрорентгенологические (НР) исследования представляют собой один из важнейших компонентов лечения больных с патологией центральной нервной системы (ЦНС). Так, в настоящее время ни один нейрохирургический больной, оперируемый в плановом порядке, а в экономически развитых странах и ургентные больные, не оперируются без предварительных компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), церебральной ангиографии. Диагностика осложнений раннего послеоперационного периода (гематома, пневмоцефалия, вазоспазм, ишемический очаг, отек и дислокация) также тесно связана с проведением нейрорентгенологических исследований (Коновалов А.Н. с соавт., 1985).

Все современные НР-исследования можно разделить на инвазивные и неинвазивные. К первым относятся церебральная ангиография (ЦАГ), миелография, пневмоэнцефалография (ПЭГ). Неинвазивные и нетравматичные исследования - КТ, МР томография, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

Церебральная ангиография по-прежнему является основным методом диагностики сосудистой патологии головного мозга. У больных с церебральными аневризмами ЦАГ позволяет верифицировать аневризму, ее пространственное расположение и соотношение как с несущим, так и с другими сосудами, верифицировать наличие и оценить степень выраженности вазоспазма. У больных с АВМ ЦАГ позволяет выявить сосудистую сеть артериовенозной мальформации (АВМ), основные питающие артерии и дренажные вены. У больных с каротидными стенозами и окклюзирующими поражениями церебральных сосудов, несмотря на широкое внедрение транскраниальной допплерографии, МРТ-ангиографии, ЦАГ остается "золотым стандартом" диагностики.

Миелография применяется для исследования проходимости субарахноидальных пространств спинного мозга при подозрении на объемное образование, при дегенеративных процессах и последствиях травмы.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) в настоящее время практически не используется из-за технической сложности метода и относительно высокой частоты осложнений, а также из-за возможности визуализации структур мозга с помощью других, более информативных и неинвазивных методик (КТ, МРТ).

Компьютерная томография (КТ) головного мозга в настоящее время является одной из основных диагностических нейрорентгенологических методик. КТ широко используется для подтверждения или исключения объемного образования головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, абсцесса и т.д.).

При ишемических и геморрагических нарушениях мозгового кровообращения КТ позволяет провести четкий дифференциальный диагноз. КТ-исследование, производимое у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) аневризматической природы, позволяет по характерной локализации крови с определенной степенью вероятности судить о локализации аневризмы. Состояние желудочковой системы мозга позволяет диагностировать гипертензионно-гидроцефальный синдром. КТ используется для исключения органической природы эпиочага у больных с эписиндромом. Визуализация базальных цистерн или их компримирование мозговым веществом позволяет судить о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

Метод КТ может использоваться как без контрастного усиления, так и с ним. При этом используются обычные йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, вводимые внутривенно. Контрастное усиление используется для лучшего выявления изоденсивных с мозговой тканью патологических образований, а также может позволить косвенно оценить степень кровоснабжения опухоли, что имеет определенное значение в прогнозе предполагаемой операционной кровопотери.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для диагностики объемных образований головного и спинного мозга (опухоли, холестеатомы, кисты), воспалительных заболеваний и дегенеративных процессов. Использование специальных контрастных препаратов и программ визуализации позволяет проводить МРТ для диагностики сосудистой патологии головного мозга, причем точность метода МР-ангиографии близка к таковой у традиционных ангиограмм.

МРТ-исследование занимает много времени (более часа) и в большинстве случаев сопровождается полной изоляцией больного от окружающего мира (тело больного полностью погружено в туннель томографа), что ведет за собой риск развития клаустрофобии. Для получения качественного изображения необходима полная неподвижность, достигнуть которой у некоторых больных, а у детей практически всех возрастных групп не удается без седации или общей анестезии.

При МРТ используется мощный магнит, поэтому ферромагнитные предметы не должны находиться вблизи томографа. К ферромагнитным предметам относят металлические крючки, кнопки и молнии на одежде, часы, серьги, цепочки, имплантированные протезы суставов, электрокардиостимуляторы, хирургические скобки и клипсы, батарейки, наркозные аппараты, ручки, фонендоскопы, кредитные карточки. Обычные металлические кабели, используемые для пульсоксиметрии или ЭКГ, являются своего рода антеннами и притягивают достаточное количество высокочастотной энергии, чтобы исказить МРТ-изображение или даже вызвать ожог у больного. Кроме того, воздействие магнитного поля томографа вызывает грубые нарушения работы мониторов. Чем мощнее магнит томографа, тем выше риск развития подобных осложнений. Мощность магнитного поля определяется магнитной индукцией, которая измеряется в теслах (1 тесла = 10000 гаусс). Среди иных сложностей можно указать затрудненный доступ к больному в период исследования (особенно к дыхательным путям), гипотермию у детей, слабую освещенность внутри туннеля томографа и очень интенсивный шум (до 100 децибел).

Производители аппаратуры разработали модели мониторов, адаптированные к условиям проведения МРТ. В них используют неферромагнитные электроды для ЭКГ, графитовые и медные кабели, мощные фильтры сигналов, сверхдлинные трубки (по которым подается воздух) к манжеткам для измерения артериального давления, а также волоконно-оптические приспособления. Применяют не содержащие ферромагнитных компонентов наркозные аппараты, респираторы, а также удлиненные дыхательные контуры Мэйплсона Д или реверсивные дыхательные контуры. Примером немагнитного оборудования могут служить алюминиевые газовые баллоны.

Какие факторы влияют на решение вопроса о том, что в данном случае следует предпочесть - общую анестезию или внутривенную седацию?

Хотя при необходимости фармакологической коррекции во время МРТ большинству больных вполне достаточно седации, при черепно-мозговой травме и у детей может понадобиться общая анестезия. Так как существуют технические ограничения на использование мониторов и наркозного аппарата, методом выбора следует считать седацию. Однако нарушение проходимости дыхательных путей при глубокой седации может вызвать катастрофические последствия из-за затрудненного доступа и отсроченной диагностики. Кроме того, следует принимать во внимание обеспечение медицинского персонала мониторами и общее состояние больного.

Каков стандарт обязательного мониторинга при МРТ?

Уровень мониторинга при МРТ должен быть не меньшим, чем в операционной при аналогичных оперативных вмешательствах. Следует руководствоваться стандартами Американского общества анестезиологов (ASA) для основного интраоперационного мониторинга при общей анестезии у больных без сопутствующей патологии.

При МРТ невозможно использовать некоторые виды мониторинга, обычно применяемые при внутривенной седации, или же приходится их модифицировать. Когда больной находится в туннеле томографа, то невозможно оценить адекватность оксигенации по цвету кожи или ногтевых лож, поэтому пульсоксиметрия приобретает особо важное значение. Постоянная аускультация дыхательных шумов через пластиковый (но не металлический) прекордиальный стетоскоп позволяет выявить обструкцию дыхательных путей при чрезмерно глубокой седации. Так как определение пульса и прослушивание звуков Короткова значительно затруднены, то адекватность кровообращения оценивают с помощью ЭКГ и осциллометрического мониторинга артериального давления. Если проводится внутривенная седация, то аспирационный капнограф можно приспособить для работы на фоне самостоятельного дыхания, подведя линию для забора образцов газовой смеси непосредственно ко рту или носу больного. Поскольку примешивание к смеси воздуха помещения препятствует точному измерению, такая модификация капнографии является только качественным индикатором вентиляции. Во время проведения седации все оборудование, необходимое для экстренного перехода к общей анестезии (эндотрахеальные трубки, реанимационный дыхательный мешок), должно находиться в рабочем состоянии. Во время седации больные нуждаются в непрерывном мониторинге, что позволяет предотвратить развитие многочисленных непредвиденных осложнений (например, апноэ или рвоту).

Методика ПЭТ используется в настоящее время для исследования метаболических процессов в мозге с помощью специальных радиофармацевтических препаратов, синтезируемых extemporae в специальных радиохимических лабораториях. Применение ПЭТ в клинических ситуациях показано при опухолях мозга, сосудистых поражениях (каротидные стенозы, ишемические нарушения МК, артериовенозные мальформации головного мозга), метаболических и дегенеративных заболеваниях ЦНС. При проведении ПЭТ больной и анестезиолог испытывают те же трудности, что и при проведении МРТ.

Основные задачи анестезиологического обеспечения НР-исследований сформулированны в табл. 1.

Таблица 1

Основные задачи анестезиологического обеспечения НР-исследований.

• снятие психоэмоционального напряжения;

• обеспечение неподвижности исследуемого;

• контроль и поддержание жизненно важных функций во время исследования и после его окончания;

• профилактика и терапия осложнений.

Волнение от ожидания предстоящей процедуры и связанных с ней ситуаций является нормальной реакцией человеческой психики и у большинства больных не требует специальной коррекции. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невозможно. Только менее чем у 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет уговорами удается обеспечить проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как КТ. При этом, как правило, требуется присутствие одного из родителей рядом с камерой томографа во время исследования.

Подавляющее большинство НР-исследований безболезненны. Основная проблема - длительность пребывания маленького пациента в туннеле томографа (МРТ, ПЭТ), высокая чувствительность метода (достаточно сказать, что сосательные движения у маленьких детей до 1 года мешают сканнированию). Пациенты с гиперкинетическими формами проявления основного заболевания также требуют проведения общей анестезии.

На основании опыта авторов данного пособия, выезжающих с пациентами детского возраста с 1990 года в различные центры Санкт-Петербурга для проведения КТ, МРТ, ПЭТ, а также обеспечивающих анестезиологическое пособие при выполнении детям ангиографических и ПЭГ исследований практически в ежедневной практике, по данным литературных обзоров, обязательными видами мониторинга является контроль функции дыхания (частота, глубина, эффективность), контроль оксигенации (пульсоксиметрия), контроль адекватности кровообращения (ЭКГ, АД непрямым методом; в камере КТ, МРТ, ПЭТ - осциллометрический мониторинг АД).

Осложнения во время НР-исследований могут быть следствием двух основных причин: 1) декомпенсации основного заболевания, связанной с наличием у пациента ВЧГ; 2) развитием осложнения ятрогенного характера (например, быстрым формированием увеличивающейся в объеме гематомы на шее при проведении ЦАГ из шейного доступа). Сюда же следует отнести реакции на рентгеноконтрастные препараты .

Мы подробно остановимся на анализе течения анестезии у 120 пациентов в возрасте от 1 мес. до 15 лет, которым выполнялись нейрорентгенологические методы исследования в рамках нейрохирургического диагностического комплекса (табл. 2 )

Таблица 2

Распределение больных по виду нейрорентгенологического обследования в VI группе.

Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от выполняемого вида НР-исследования представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от выполняемого вида исследования.

10 пациентов, которым выполнялась ЦАГ шейным либо бедренным доступом, назначалась стандартная премедикация вечером накануне исследования и утром за 30 минут до начала процедуры. В премедикацию включались снотворное, седативное средство на ночь и М-холинолитик атропин 0,1 мл/год жизни; бензодиазепин дормикум 0,08 мг/кг массы тела; опиатный анальгетик промедол и антигистаминный препарат - тавегил, супрастин в возрастной дозировке. Дети с аллергическим анамнезом получали в рентгеноперационной перед индукцией наркоза дексаметазон внутримышечно или внутривенно. При поступлении в рентгеноперационную устанавливались датчики и электроды для непрерывной регистрации ЭКГ I стандартное отведение, ФПГ, SpO_{2, АД непрямым методом (систолическое, диастолическое, среднее) - "Dinamap Criticom".}

У всех детей отсутствовали признаки ВЧГ (по заключению нейроофтальмолога - глазное дно в норме). Индукция и поддержание анестезии осуществлялись внутримышечным введением фентанила и дроперидола, внутривенной инфузией дипривана - 1 мг/кг. ЦАГ выполнялась на спонтанном дыхании, ингаляция увлажненного кислорода осуществлялась через назальный катетер.

Результаты исследования гемодинамических показателей при использовании методики анестезии "диприван + НЛА" в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований у детей с нейрохирургической патологией головного мозга отражены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты исследования гемодинамических показателей при использовании методики анестезии "диприван + НЛА" в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований у детей с нейрохирургической патологией головного мозга (n = 10) в возрасте от 3-х до 7 лет (M ± m).

* - p < 0,05

После индукции анестезии отмечалось снижение АД сист. и АД диаст. на 20,3 ± 3,0 % от исходного уровня, урежение ЧД на 32,4 ± 3,8 %. ЧСС на всех этапах анестезии оставалась более стабильной, а оксигенация артериальной крови (SpO₂₎ была практически неизменной в ходе выполнения ЦАГ и по её окончании.

Оценка скорости восстановления сознания у детей с нейрохирургической патологией головного мозга (n = 10) после анестезии "диприван + НЛА" в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований в возрасте от 3 до 7 лет приведена в табл. 5.

Как видно из таблицы, дети просыпались в операционной сразу после окончания ангиографического исследования, через 15 минут отвечали на простые вопросы и удовлетворительно ориентировались во времени и пространстве через 20 минут.

Таблица 5

Оценка скорости восстановления сознания у детей после анестезии "диприван + НЛА" в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований (M ± m).

Во время и после проведения ЦАГ могут развиться осложнения, связанные с техническими сложностями выполнения инвазивного исследования, анатомическими и хирургическими особенностями, а также с введением рентгеноконтрастных веществ.

Возможные осложнения приведены в табл.6, там же описаны действия анестезиолога при развитии подобных осложнений.

Таблица 6

Возможные осложнения рентгеноэндоваскулярных методов лечения.

По своим физико-химическим свойствам рентгеноконтрастные препараты (РКП) можно разделить на 2 группы:

1. Ионные РКП (Верографин, Урографин, Тразиграф). Они используются для внутрисосудистого введения при проведении ЦАГ и КТ, но их применение связано с относительно высоким процентом осложнений и побочных реакций. У этих растворов высокая осмоляльность и наличие электрозаряда у молекул. В настоящее время доказано, что именно эти свойства ответственны за целый ряд осложнений, присущих ионным РКП (например, высокая осмоляльность ионных РКП определяет болевые ощущения при внутрисосудистом введении (Фролова, 1994).

2. Неионные РКП (Омнипак, Ультравист) используются как для внутрисосудистого, так и для субарахноидального введения. Молекулы неионных РКП являются электронейтральными, а осмоляльность этих растворов намного ниже по сравнению с ионными РКП. Это, по-видимому, и определяет намного меньшее количество осложнений, связанных с применением этих РКП. Указанные выше препараты из группы неионных РКП являются мономерами и имеют преимущества перед ионными РКП (Фролова М.И., 1994). Так, по данным ряда авторов (Henry D.A., Evants D.B. et al.,1991), смертность после применения Ионных РКП состовляет 23,3 на 10 млн. введений, а при использовании неионных РКП - 3,9 на 10 млн. введений.

Кроме того, в настоящее время синтезированы и используются в клинической практике специальные контрастные препараты для магнитно-резонансной томографии на основе гадолиниума - ДТПА - Магневист и Омнискан, которые тоже могут вызывать аллергические реакции различной степени тяжести (Murphy K.J., Brunberg J.A. et al., 1996).

Терапия и профилактика реакций на РКП складывается из тщательного сбора анамнеза (поливалентная аллергия на лекарственные препараты, йод, морепродукты, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, указания в анамнезе на уже имевшие место факты реакции на РКП) и десенсибилизации пациента: планового введения дексаметазона внутривенно, антигистаминных препаратов - супрастина, пипольфена, тавегила.

Предварительное тестирование на чувствительность к РКП при введении малой дозы может также вызвать тяжелую аллергическую реакцию, поэтому многие авторы не рекомендуют проведение пробы на чувствительность (Dawson P., Clauss., 1993).

Безусловно, важным моментом профилактики реакций на РКП является соблюдение безопасных концентраций йода и строгий расчет объема РКП по массе тела больного. При проведении ЦАГ у детей оптимально использование РКП с концентрацией 300 мг/мл, КТ - 240 и 300 мг/мл.

Компьютерная томография выполнялась 35 детям в возрасте от 1 месяца до 7 лет с диагнозом гидроцефалия, опухоль головного мозга супра- и субтенториальной локализации, полушарная киста; 10 пациентам в возрасте от 7 до 12 лет с диагнозом цереброорганический синдром вследствие родовой травмы, резкое отставание психомоторного развития. Из 45 пациентов у 25 отмечались признаки выраженной ВЧГ на основании клинических данных и нейроофтальмологического осмотра, 20 детей имели N уровень ВЧД.

Применялись следующие анестезиологические методики: "мидазолам+ модифицированная нейролептанальгезия (дроперидол + стадол)" и "кетамин + мидазолам". Все препараты вводились внутримышечно, интраназально либо перорально за 15 мин до начала исследования. У пациентов с N уровнем ВЧД препаратом выбора являлся кетамин. Дети с клиническими признаками ВЧГ были анестезированы по схеме " мидазолам + стадол+ дроперидол".

Дозы препаратов в зависимости от возраста пациентов и уровня ВЧД представлены в табл. 7.

Таблица 7

Дозы препаратов для проведения анестезии с целью КТ-исследования в зависимости от возраста пациентов и уровня ВЧД.

* - внутримышечное введение

Детям до 1 года не требовалось введения дроперидола, достаточный уровень седации развивался от закапывания в рот и в нос мидазолама и стадола в указанных в таблице дозировках.

Модифицированная методика нейролептанальгезии с применением опиоидного анальгетика агониста-антагониста стадола (буторфанола тартрата) получила широкое распространение у пациентов детского возраста в РНХИ им.проф.А.Л.Поленова в связи с быстрым и продолжительным анальгетическим эффектом (блокада ноцицептивного стимула на сегментарном уровне), отсутствием депрессивного влияния на дыхание, умеренно выраженным стимулирующим действием на сердечно-сосудистую систему и выраженной седацией посредством каппа-агонистического эффекта. Сочетание модифицированной НЛА с мидазоламом обеспечивало глубокую седацию в ходе выполнения КТ-исследования в течение 30-40 мин. У детей с клиническими признаками ВЧГ анестезия, выполненная по методике "мидазолам + стадол + дроперидол", вызывала явления психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой чувствительности (в случае необходимости венепункции и введения контрастного вещества внутривенно) без наступления наркотического сна. В комбинации с гипнотическим эффектом мидазолама модифицированная НЛА обеспечивала выключение сознания, обезболивание и хорошую блокаду нейровегетативных и нейроэндокринных патологических рефлексов. Следует отметить, что у детей младшего возраста вся система гомеостаза, метаболизма, уровень обмена очень вариабельны. Все это создает определенные трудности в применении нейролептанальгезии у детей раннего возраста. Тем не менее, учитывая такие важные положительные качества этого метода, как минимальная токсичность, большая терапевтическая широта, хорошая нейровегетативная защита организма, обеспечивающая стабильность гемодинамики, можно рекомендовать этот метод анестезии при проведении хирургических операций, требующих сегментарного уровня антиноцицептивной защиты, и нейрорентгенологических методов исследования: КТ, МРТ, ПЭТ.

При этом требуется большая осторожность, тщательный титрованный подбор каждой последующей дозы в зависимости от эффекта предыдущей, постоянный контроль за дыханием и гемодинамикой и в случае необходимости - поддержание адекватной вентиляции.

Динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO₂₎ в ходе анестезии "мидазолам + модифицированная НЛА" у детей разных возрастных групп с клиническими признаками ВЧГ при выполнении компьютерной томографии головного мозга представлена в табл. 8.

Как очевидно из таблицы 8, показатели оксигенации крови и ЧСС, тканевой перфузии оставались стабильными на всех этапах анестезии. Длительность анестезии составила 35 ± 7 мин. Повторного введения препаратов не требовалось. Мониторинг функции дыхания осуществлялся визуально либо при нахождении аанестезиолога в камере томографа, либо через обзорное смотровое стекло за пределами камеры.

Таблица 8

Динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO2) в ходе анестезии "мидазолам + модифицированная НЛА" у детей разных возрастных групп с клиническими признаками ВЧГ при выполнении КТ-исследования.

У пациентов с нормальным уровнем ВЧД использовался кетамин в сочетании с мидазоламом. Быстрое и мощное действие кетамина - диссоциативного анестетика - выключало восприятие сенсорных стимулов, обеспечивало эффективную анальгезию и выключение сознания, стабильность гемодинамики. Достоинствами препарата являлись удобный внутримышечный путь введения, сохранение глоточных рефлексов, отсутствие угнетающего действия на гемодинамику. Недостатки кетамина: повышение секреции слизистых верхних дыхательных путей, возбуждающий эффект на висцеральные структуры мозга, стимуляция высших вегетативных центров, - нивелировались введением М-холинолитика атропина в дозе 0,1 мл/год жизни и бензодиазепина мидазолама в дозе 0,08 мг/кг. Отрицательный эффект кетамина на динамику ВЧД (увеличение МК, метаболизма мозга и, как следствие, повышение ВЧД) не имел существенного значения вследствие того, что мы использовали кетамин у детей с нормальным уровнем ВЧД.

Динамика физиологических показателей показателей (ЧСС, SpO₂₎ в ходе анестезии "кетамин + мидазолам" у детей разных возрастных групп с нормальным уровнем ВЧД при выполнении компьютерной томографии головного мозга представлена в табл. 9.

При данной методике анестезии у детей с нормальным уровнем ВЧД гемодинамический профиль оставался стабильным на всех этапах обследования пациентов. Глубина и частота дыхания существенно не изменялись, признаки гиповентиляции отсутствовали. Дети просыпались после окончания исследования через 20 ± 6 минут во всех возрастных группах.

В отличие от КТ-исследования, как уже описывалось выше в данной главе, МРТ и ПЭТ занимают до 1,5 час, ребенок находится глубоко в камере томографа, присутствуют шумы и сильные звуковые сигналы, связанные с работой различных программ томографа.

Таблица. 9

Динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO2) в ходе анестезии "кетамин + мидазолам" у детей разных возрастных групп нормальным уровнем ВЧД при выполнении КТ-исследования.

Нами проанализировано 65 анестезий, проведенных для выполнения МРТ-исследования ( 63 пациента) и ПЭТ ( 2 больных). Распределение по полу и возрасту отражено в табл 3. У 40 детей в возрасте от 1 года до 7 лет отмечались клинические признаки ВЧГ. 7 детей ( 3-7 лет) и 18 пациентов в возрасте от 7 до 12 лет не имели признаков ВЧГ. Клинический диагноз объемного образования задней черепной ямки, III желудочка, супратенториальной локализации; декомпенсированной гидроцефалии, полушарной кисты с атрофией височной и лобных долей, - устанавливался по результатам заключения нейрохирургического диагностического комплекса.

Также, как при КТ-исследовании, применялись 2 методики анестезии: " мидазолам + модифицированная НЛА" и "кетамин+ мидазолам". Применялся внутримышечный путь введения препаратов. За 15 мин до начала исследования в/м вводился М-холинолитик атропин 0,01 мг/10 кг массы тела и детям с неспокойным аллергологическим анамнезом дексаметазон 1-4 мг в/м. Непосредственно в МРТ-камере на столе, исключив все металлические предметы на пациенте ( одежда с кнопками и крючками, металлические заколки для волос у девочек, цепочки и др.), вводилась расчетная доза анестезиологических препаратов.

Следует отметить, что в ходе МРТ и ПЭТ крайне сложно и нежелательно прерывать программу исследования и выгружать пациента из камеры, поэтому расчетная первоначальная доза препаратов для индукции и поддержания анестезии должна практически "блокировать" пациента на все расчетное время обследования: от 40 мин до 1ч 50 мин, если выполняется сосудистая программа с введением контрастного вещества. Указанные в табл. 10 дозы препаратов мы считаем оптимальными с этой точки зрения.

Таблица 10

Дозы препаратов для проведения анестезии с целью МРТ, ПЭТ-исследования в зависимости от возраста пациентов и уровня ВЧД.

В табл. 11 представлена динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO2, t периф.) в ходе анестезии "мидазолам + модифицированная НЛА" у детей в возрасте от 1 года до 7 лет с клиническими признаками ВЧГ при выполнении МРТ-исследования.

Ни в одном из случаев не наблюдалось нарушения функции дыхания (гиповентиляции, тахипноэ, апноэ), показатели насыщения артериальной крови оксигемоглобином оставались стабильными на всех этапах обследования. Эпизоды перегревания маленьких пациентов в камере томографа также отсутствовали. Дети находились в состоянии глубокого медикаментозного сна, подбородок фиксировался к своду черепа специальной лентой, установки воздуховода для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей не требовалось. Клиническая картина соответствовала III стадии I уровня наркоза по классификации Гведела. Уровень АД, измеренного по методу Короткова до погружения пациента в камеру томографа и после извлечения из нее, оставался практически неизменным и соответствовал возрастной норме. Динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO2, tпериф.) в ходе анестезии " кетамин + мидазолам" у детей с N уровнем ВЧД при выполнении МРТ, ПЭТ-исследований представлена в табл 12.

При данной методике анестезии у пациентов с N уровнем ВЧД показатели гемодинамики (ЧСС, АД по методу Короткова до начала исследования и после его окончания) оставались стабильными, оксигенация крови и микроциркуляция - удовлетворительными.

Таблица 11. Динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO2, t_периф.) в ходе анестезии " мидазолам+ модифицированная НЛА" у детей с ВЧГ при выполнении МРТ, ПЭТ- исследований.

Таблица 12. Динамика физиологических показателей (ЧСС, SpO2, tпериф.) в ходе анестезии " кетамин+ мидазолам" у детей с N уровнем ВЧД при выполнении МРТ, ПЭТ- исследований.

Мы не наблюдали развития гиперсаливации, повышения тонуса бронхов и глоточных рефлексов в данной подгруппе детей. Пациенты просыпались через 20 ± 5 мин после окончания исследования во всех возрастных группах. Если МРТ, ПЭТ, КТ проводились вне стен лечебного учреждения, где госпиталазирован ребенок, крайне важно транспортировать пациента после обследования в реанимобиле, оснащенном всем необходимым для проведения ИВЛ и реанимационных мероприятий в полном объеме. Если исследование проводилось амбулаторным больным, нельзя отпускать пациента до полного и окончательного пробуждения, он должен находиться под наблюдением анестезиолога, проводившего анестезию.

Таким образом, можно считать приоритетным выбор у детей с нейрохирургической патологией методик общей анестезии для проведения нейрорентгенологических исследований. Уровень мониторинга при этом должен быть не меньшим, чем в операционной. С нашей точки зрения, следует руководствоваться стандартами Американского общества анестезиологов (ASA) для основного интраоперационного мониторинга при общей анестезии у больных без сопутствующей патологии: контроль функции дыхания (частота, глубина, эффективность), контроль оксигенации (пульсоксиметрия), контроль адекватности кровообращения (ЭКГ, АД непрямым методом; в камере КТ, МРТ, ПЭТ - осциллометрический мониторинг АД). С нашей точки зрения, у пациентов с N уровнем ВЧД оптимальной является анестезиологическая методика "кетамин + мидазолам". Дети с клиническими признаками внутричерепной гипертензии требуют проведения общей анестезии по схеме "мидазолам + модифицированная НЛА (стадол + дроперидол)".