ПРОТОКОЛЫ

ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Предложены Региональной Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России 

ПРОТОКОЛ 1

по фазе развития, варианту и клинической форме

Ферментативная фаза (3-5 суток)

Клинические формы:

• Отечный (интерстициальный) панкреатит;

• Некротический панкреатит (панкреонекроз).

Реактивная фаза (6-14 сутки)

Клинические формы:

• Инфилътративно-некротический панкреатит.

Фаза секвестрация (третьи неделя и более от начала заболевания).

Асептический вариант

Клинические формы:

• ферментативный оментобурсит и\u1080или незрелая постнекротическая киста (интрапанкреатическая, парапанкреатическая, сальниковой сумки);

• наружный панкреатический свищ.

Септический вариант

Клинические формы;

• гнойно-некротический панкреатит;

• гнойно-некротический парапанкреатит:

• гнойный оментобурсит;

• гнойно-панкреатический свищ,

Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания):

• полное выздоровление (только при отечном панкреатите);

• хронический панкреатит;

• зрелая постнекротичеокая киота;

• стойкий панкреатический свищ.

Примечание. Таким образом, у одного пациента в различных фазах заболевания может наблюдаться несколько его клинических форм. Например, диагноз на первой неделе заболевания звучит как “некротический панкреатит”, на второй - “инфильтративно-некротический панкреатит”, на третьей - “гнойно-некротический панкреатит”. При летальном исходе основным диагнозом считается клиническая форма, при которой он произошел.

ПРОТОКОЛ 2

1. Анамнез (острое начало после погрешности в диете, алкоголизация, травма живота, желчекаменная болезнь, и др.).

2. Типичный синдром панкреатической колики (опоясывающие боли).

3. Повторная рвота.

4. Раннее вздутие живота.

5. Болезненность и симптом “тестоватой припухлости” в эпигастрии без отчетливых признаков “раздражения брюшины”.

6. Высокая активность амилазы кровы и (или) диастазы мочи.

7. Необычно высокие величины концентрации гемоглобина крови и (или) показателя гематокрита.

8. Гипергликемия выше 11 ммоль/л.

1. Осмотр пациента хирургом с исключением симптоматики перфорации полого органа живота или кишечной непроходимости.

2. Клинические анализы крови с определением концентрации тромбоцитов и лейкоцитарной формулы (с расчетом ЛИИ и абсолют­ного количества лимфоцитов); клинический анализ мочи.

3. Исследование крови и (или) мочи на активность амилазы.

4. Исследование плазмы крови на основные электролиты: Nа^+, К^+, Сa^++, Cl^-

5. ЭКГ c заключением терапевта об отсутствии острого приступа ишемической болезни сердца.

6. Рентгеновский снимок брюшной полости (исключение перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости, выявление пневматоза поперечноободочной кишки).

7. При перитонеальном синдроме - лапароцентез с исследованием активности амилазы эксудата.

То же плюс:

1. УЗИ брюшной полости (подтвервдение диагноза острого панкреатита, выявление ЖКБ, дифференциальный диагноз с острым холециститом).

2. ФГДС (исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита)

3. Лапароскопия (исключение острого холецистита, острого аппендицита, мезентериального тромбоза и др., а также уточнение формы острого панкреатита).

4. Исследование перитонеального эксудата на активность ферментов (амилаза, липаза).

5. Исследование венозной крови забор из верхней полой вены (на активность трипсина и ингибитора, липазы крови), забор из периферической вены для определения признаков “портального уклонения панкреатической агрессии (билирубин, активность сывороточных аминотрансферазы, g-глютаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы), концентрации свободного гемоглобина, активности сывороточных прокоагулянтов, спонтанного фибринолиза цельной крови.

6. Исследование артериальной крови на напряжение газов крови для определения признаков острого легочного повреждения (по отношению РаО_2/FiO2) и для определения ацидотического сдвига (по величине стандартного бикарбоната плазмы крови - ниже 21 ммоль/л) иди по величине так называемого анионого зазора (Nа^{+ +} К⁺ - Сl- - менее 35 ммоль/л).

7. Рентгенография органов грудной клетки (плевральный выпот, микроателектазирование, интерстициальный отек легких).

ПРОТОКОЛ 3

(при уже установленном диагнозе “острый панкреатит”)

Основные признаки тяжести острого панкреатита:

1. Кожные симптомы (гиперемия лица мраморность, цианоз, экхимозы брюшной отенки).

2. Частота пульса > 120 или <70 ударов/мин.

3. Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного кро­вяного артериального давления на 25-30% и более),

4. Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч).

5. Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль/л плазмы крови).

6. Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%.

7. Абсолютная лимфопения (менее 600/мкл).

8. Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более 1500-2000 ед) и липазы (более 500 ед.).

1. Первый по счету приступ панкреатита.

2. Вторая половина беременности или недавние (до б месяцев назад) роды.

3. Немедленное обращение за медицинской помощью и госпитализация в первые б часов заболевания.

4. Тревожный диагноз направления (“перитонит”, “острый живот”, “острый инфаркт миокарда”, “алкогольный делирий” с болям в животе и т.п.).

5. Холодные, влажные кожные покровы (“холодный пот”).

6. Беспокойство и возбуждение.

7. Распирающие боли в спине.

Примечание. Тяжелый панкреатит развивается с 95% вероятностью при наличии у пациента минимум 2-х признаков из основного списка признаков тяжести или 1-го основного и 2-х дополнителькнх признаков.

ПРОТОКОЛ 4

Базовый комплекс интенсивной терапии (применяется всем пациентам острым панкреатитом в качестве минимально необходимой терапии)

1. Голод в течение 2-3 суток.

2. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.

3. Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).

4. Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).

5. Болеутоление ненаркотическими анальгетиками и ангибрадикиновыми препаратами (бензофурокаин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам)

6. Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (дротаверин, нитроглицерин), спазмоанальгетиков (баралгин и его аналоги) и холинолитиков.

7. Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств.

8. Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий

9. Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг МТ больного/ч на протяжении первых 12 ч сеанса.

Усиленный комплекс интенсивной терапии (показан пациентам тяжелым и потенциально тяжелым острым панкреатитом в дополнение к базовому комплексу)

1. Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декотраны, полиоксидин и полиоксифумарин, гидроксиэтилированный крахмал - волювен Fresenius Kabi, инфукол Serum-Werk Bernburg, рефортан Вегlin Chemie и т.п.) и устранение плазмопотери (плазмотрансфузия).

2. Болеуталение - продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, маркаин, ропивикаин), при необходимости - с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.

3. Антисекреторная терапия (5-фторурацил - 10 мг/кг МТ однократно с дополненим фамотидином (квамател Gedeon Richter внутривенно каждые 12 ч); при недссточном эффекте купирования гиперферментемии: даларгин внутривенно по 1-2 мг через 6 ч и октреотид по 100 мкг подкожно через 6-8 ч). При тяжелом панкреатите антисекреторную терапию можно начинать сразу с применения октреотида.

4. Детоксикация:

a) Плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.

b) Специфическая детоксикация при высоком уровне трипсина плазмы крови

- гемосорбция на полуселективном гемосорбенте Овосорб;

- антипротеазы внутривенно не менее 1500 тыс. КИЕ апротинина в первые сутки.

c) Фракционный перитонеальный диализ (при установке лапаростомы и введедении перитонеального катетера-дренажа - лучше стандартного катетера Тенкоффа)

• с сеансовым промыванием не менее 4-8 сеансов в первые сутки и наличии ферментативного перитонита с уровнем амилазы более 2000 ед и/или липазы 500 ед;

• разовый объем вливания соответствует заполнению полости брюшины - 1,5-2 л;

• перитонеальный диализат стандартный; как вынужденная альтернатива может быть использован изотонический солевой раствор для инфузий с добавлением глюкозы до 1,5 г/л;

• длительность курса не менее 3 суток;

• контроль длительности диализа по уровню активности амилазы и клеточному составу оттекающей по катетеру-дренажу жидкости.

1. Купирование “оксидантного стресса”: введение антиоксидантов внутривенно (унитиол - по 5 мл 20% внутривенно через 8 ч, олифен - по 140 мг через 12 ч,) или внутриаортально.

2. Регионарная инфузионная терапия (катетеризация аорты и чревного ствола с перфузией спланхнического региона препаратами, ориентированными на выполнение задач 1, 2 и 4).

Примечание. Усиленный терапевтический комплекс применяется в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации, в двух вариантах; а) “обрывающая” терапия и б) поддерживающая терапия.

“Обрывающая” терапия преследует цель предотвратить формирование массивного панкреонекроза или максимально ограничить его распространен-ность по типу мелкоочагового.

Условия: адекватная оценка тяжести и прогнозирование развития острого панкреатита в первые часы заболевания, раннее начало (первые 12-24 часа от момента заболевания).

Особенность программы: акцент на выполнение задач 2, 3, 4,

Поддерживающая терапия применяется у пациентов с уже сформировавшимся панкреонекрозом (позднее поступление, запоздалая диагностика) и преследует цель поддержания систем жизнеобеспечения организма, купирование органных дисфункций и предотвращение их перехода в органную несостоятельность.

Особенность программы: акцент на выполнение задач 1, 3, 5.

ПРОТОКОЛ 5

Объект лечения: пациенты острым деструктивным панкреатитом (среднетяжелая и тяжелая формы заболевания) за исключением: больных, подвергнутых успешной “обрывающей” терапии в ранние сроки заболевания;

1. Пальпируемый перипанкреатический инфильтрат.

2. Вторая волна токсикоза: лихорадка + лабораторный воспалительный синдром (белки острой фазы воспаления - СРВБ, сиаловые кислоты, орозомукоид; высокий уровень продуктов неферментного протолиза - МСМ)

Цель лечения: асептическое течение реактивной фазы с исходом в рассасывание инфильтрата (среднетяжелая форма панкреатита), либо в асептический вариант секвестрационной фазы (тяжелая форма).

Лечебный комплекс:

1. Антибактериальная химиотерапия - парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают:

• ТАВАНИК (абактал) + метронидазол;

• цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения “моча-желчь” -цефоперазон (сулперазон) или цефтриаксон + метронидазол;

• цефалоспорины IV-го поколения (максипим ВМS) или сульперазон (Pfiser) + метронидазол.

Антибиотики назначаются с 4-5 суток среднетяжедого острого панкреатита, а при исходно тяжелом панкреатите или сочетании острого панкреатита с острым холециститом и холангитом - со дня поступления пациента в стационар.

Длительность курса профилактической антибиотикотерапии - 5-7 суток.

1. Нутриционная поддержка. Энтеральнсе зондовое питание через назоинтестинальный зонд полисубстратными смесями - Берламин модуляр, Изокал, Нутрен, Нутризон, Нутрилан, Пептамен, Эншур - до уровня не менее 30 ккал/кг МТ. Длительность зондового питания 10 - 14 дней.

Желательно сочетание энтерального искусственного питания с энтеропротекторами (препараты янтарной кислоты, димефосфон), антиоксидантами (аллопуриинол, коэнзим Q, олифен до 1 г/cут) и с биологически активными добавками, имеющими иммунотропное значение (глютамин, аргинин, W-3 жирные кислоты).

2. Иммунотропная терапия: 2 внутривенных вливания препарата ронколейкин "Биотех" на 5-6 и 7-8 сутки от начала острого панкреатита. Доза ронколейкина: 250000-500000 ЕД. Разведение препарата: на 400- 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5-10 мл 10% альбумина. Скорость инфузии: 80-100 мл/ч.

Мониторинг: динамика клинической симптоматики, равмеров инфильтрата, температурной кривой и показателей воспаления.

Варианты течения и исходы реактивной фазы острого панкреатита

1. Медленная редукция инфильтрата с нормализацией температурной кривой и показателей воспаления - рассасывание.

2. Редукция токсического синдрома при отсутствии уменьшения размеров инфильтрата и длительной гиперамилаземией - исход в постпанкреатическую кисту.

3. Прогрессирование токсикоза при увеличении размеров инфильтрата и при его распространении на отдаленные от поджелудочной железы области: исход в нагноение с переходом в фазу секвестрации с реальной возможностью развития панкреатитогенного сепсиса.

Интенсивная терапия больных с острым панкреатитом в фазе секвестрации проводится в сочетании с рациональным хирургическим воздействием на очаг по программе терапии высокоинвазивной инфекции. 

Протоколы составлены: А.Д. Толстым, А.Л. Костюченко, З.В. Недашковским