Аксенов А.Н., Костюченко А.Л., Оторвин С.И.

Особенности обеспечения безопасности операций на грудном отделе пищевода

Дорожная больница Октябрьской железной дороги (главврач В.И.Мишуков), СПБ.

Травматичность и жизнеопасность операций на грудном отделе пищевода, особенно по поводу рака пищевода, признается большинством специалистов, занимающихся этой проблемой. Известно, что эти длительные и травматичные вмешательства выполняются в чрезвычайно активной рефлексогенной зоне, сопровождаются постоzнными механическими воздействиями на органы средостения со смещением сердца от физиологической оси, сдавлением крупных сосудов. Практически в течение всего внутригрудного этапа операции вынуждено создается условия полного или частичного выключения легкого на стороне операции, нередко вскрываются обе плевральные полости. В ходе операции разрушаются большие массивы мягких тканей, что определяет возможность значительной кровопотери.
Трансторакально оперируемый на пищеводе пациент находится в невыгодном для дыхания и кровообращения положении, создаются условия для значительных потерь тепла и воды. При мобилизациии пищевода с диссекцией пораженных узлов в некоторых случаях происходит повреждение ветвей блуждающего нерва и нарушение целостности притоков грудного лимфатического протока с последующей потерей значительных количеств лимфы: в 2х случаях наблюдали истечение лимфы по плевральным дренажам в течение 3х и 6 суток в объеме 2-2,5 л в сутки.
Основными осложнениями после таких операций считаются легочные осложнения, которые определяют 40-50% послеоперационной летальности [2,6]. До 20% таких осложнений представляет острое легочное повреждение (ОЛП), которое неизбежно эволюционирует в острый синдром дыхательного истощения (ARDS). Наряду с такими факторами, способствующими развитию ARDS, как выраженность предоперационного истощения по массо-ростовому индексу Кетле, табакокурение, интраоперационная артериальная гипотензия, избыточное количество переливаемой донорской крови и гиперинфузия солевых растворов, наконец, распространенная диссекция параэзо-фагальной клетчатки с последующим значительным истечением лимфы по дренажам [7], в генезе этих осложнений имеет значение и нейтрофический фактор легочного повреждения в ответ на само вмешательство [4].
Установлено, что состояние гемодинамики малого круга кровообращния и сократительной способности миокарда в раннем периоде после радикальной эзофагоэктомии по поводу рака пищевода определяется имено наличием и выраженностью интерстициального отека легких [5]. Считается, что в его генезе существенное значение занимают постагрессивная централизация кроообращения, преимущественное введение криталлоидных кровезаменителей, сохранение гипопротеинемии в раннем послеоперационном периоде и расширенная лимфодиссекция с повреждением сердечно-леочного нервного сплетения, расположенного в области бифуркации трахеи. Это заставляет использовать у многих пациентов продолженную ИВЛ различными методами и в различных режимах, в том числе и высокочастотным методом ИВЛ [3], которая сама может усугублять расстройства гемодинамики. Отсюда возникает задача купрования нейротрофического фактора для предотвращения ОЛП и максимально
быстрый переход к самостоятельному дыханию, с быстрой реализацией естественного поддержания проходимости бронхиального дерева и профилактики микроателектазирования. Решение в анестезиологическом обеспечении, снимающим действие нейротрофического фактора в генезе ОЛП, и в интенсивной терапии с ранней активизацией больного. Немаловажным является димнамический контроль состояния жизненно важных функций и купирование метаболических расстройств, возникающих в ходе операции.
Безусловно значение имеет техническая и методическая характеристики выпоняемой эзофагоэктомии и эзофагопластики, которая по установкам кафедры общей хирургии СПбМА (профессор Мирошников Б.Н.) проводится только одномоментно. Не вдаваясь в подробности выполнения такой операции, схематически ее основными этапами являются:

• лапаротомия, мобилизация желудка и формирование из него трубчатого трансплантата;
  
• торакальным доступом выполняют мобилизацию и резекцию пищевода в пределах здоровых тканей;
  
• трансплантат из желудка через окно в диафрагме перемещается в грудную полость и накладывается внутригрудной анастомоз с погружением культи пищевода в просвет желудочного трансплантата.
  

Отсюда, одной из главных стратегических задач обеспечения безопасности такого вмешательства считаем купирование патологических реакций на столь обширное и травматичное вмешательство.
Основными элементами решения такой задачи считаем нейроаксиальную блокаду (в наших условиях эпидуральная блокада) в сочетании с поверхностной общей анестезией. Тактическое решение выглядит следующим образом.
Премедикация стандартная. В течение 2-3х дней до операции пациент получает один из препаратов диазепама (реланиум, седуксен). На ночь накануне и утром в день операции сочетание традиционных барбитуратов и антигистаминых средств (фенобарбитал 100 мг, димедрол 50 мг).
В день операции в условиях палаты ОРИТ выполняем кавокатетеризацию черз подключичную вену (используем разовые наборы фирмы B.Braun). Постоянный доступ к верхней полой вене позволяет судить об уровне волемии перед операцией и произвести контролируемую коррекцию ОЦК со срочным восполнением нередко имещегося дефицита: к моменту вводного наркоза ЦВД должно быть положительным. Это обеспечивает стабильность гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия.
Затем выполняем пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне, обеспечивающем решение задач нейроаксиальной защиты на операции. Наиболее правльным считаем выбор промежутков Th 43-4 0 и Th 44-5 0. Убедились, что катетеризация на более низком уровне с расчетом на "проведение кончика катетера вверх на требуемый уровень", как правило, не оправдывается.
Уровень анестезии и симпатической блокады практически ограничиваются дерматомом, на уровне которого выполнена катететризация эпидурального пространства. Рентгенологический контроль локализации дистального кончика эпидурального катетера при таких ранее показал, что при продвижении катетер либо "закручивается" на этом уровне, либо делает поворот вниз, создавая проблему для достижения достаточной по распространенности региональной анестезии.
За 40 мин до операции в палате вводим 0,5-1,0 мг атропина внутримышечно и 5 мг морфина в 4-5 мл изотонического раствора натрия хлорида, и больного доставляют в операционную.
Для эпидуральной анестезии в качестве основного компонента анестезиологического пособия используем сочетание лидокаина и клофелина. Технология создания такой комбинированной блокады следующая. В отдельный шприц набираем 8 мл 2 раствора лидокаина и 1 мл 0,01 раствора клофелина, и этот шприц плотно (luer-lock) присоединяем к переходному павилиону эпидурального катетера.После перекладывания больного на операционный стол в эпидуральное пространство вводим 1 мл лидокаин-клофелиновой смеси. Накладывают датчики для проведения стандартного мониторинга. Далее выполняем индукцию в наркоз, интубируем трахею и переводим на ИВЛ по общепринятой методике. После контроля показателей кровообращения и газообмена вводим еще 1 мл анестезирущей смеси (примерно через 7-10 мин от введения начальной дозы). К моменту начала операции (при укладке больного в операционное положение, подготовке операционного поля) вводим еще по 0,5 мл смеси 1-2 раза. Клинически к этому времени проявляется эффект эпидуральной блокады с улучшением периферического кровообращения, со снижением системного АД на 10-20 мм рт. ст. от исходного уровня и т.д.
На момент кожного разреза дополнительно к эффекту начальной эпидурально введенной дозы анестетика внутривенно вводим 50-100 мг кетамина (кетанеста) для формирования центральной анестезии и блокады NMDA-рецепторов. В последующем по ходу операции для поддержания анестезии в эпидуральное пространство по показаниям с периодичностью в 20-45 мин вводим по 0,25-0,5 мл лидокаин-клофелиновой смеси. Ее общий объем в зависимости от продолжительности операции и МТ больного составлял от 5 до 9 мл. Убедились, что такая комбинированнная анестезия четко обеспечивает достаточный уровень региональной блокады на протяжении всей операции. Ее эффект не уступает по силе воздействия эффекту спинального блока при проведении внутрибрюшного и торакального этапов операции.
В течение последних лет респираторную поддержку во время операции на пищеводе обеспечиваем с помощью аппрата "Exsel-210-SE" фирмы "Ohmeda". Используем низкопоточный вариант контролируемой ИВЛ с потоком газов: О2 0-0,5 л/мин, N2O - 0,9-1,0 л/мин при частоте 11-13 циклов /мин при МТ пациентов от
42 до 70 кг. В течение операции на дисплее аппарата отображают-
ся следующие показатели: конечное СО2выдоха, Р - выдоха, концентрация закиси азрота в выдыхаемом воздухе. При данной методике анестезии расход ардуана при операциях продолжительностью от 4 до 6 ч составлял всего 8-12 мг.
В условиях развившегося нейроаксиального блока ноцицептивной информации умеренная артериальная гипотензия вследствие венодилятации (90-100 мм рт. ст.) способствует уменьшению кровотпотери, а проводимый контролируемый инфузионный подпор кристаллоидными средами создает условия гемодилюции со снижением потери клеточного компонента циркулирующей крови. Это позволяет проводить подобные операции без (!) переливания донорской крови или использовать по строгим показаниям только эритроцитсодержащие трансфузионные среды в небольших количествах (1-2 дозы). В таких условиях совершено спокойно относимся к большедозной инфузии по ходу вмешательства. Ее контролируемая программа с учетом потерь жидкости через рану при постоянно поддерживаемом эпидуральном блоке с его благоприятным влиянием на периферическое кровообращение не представляет опасности даже у пациентов с отчетливым "коронарным" анамнезом. Этому способствует и ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
Полагаем, что именно эпидуральная блокада зоны вмешательства обычно не допускала значимыми для гемодинамики изменения частоты сердечных сокращений и системного АД. Лишь в единичных случаях кратковременно приходилось использовать наряду с внутривенной инфузией инотропную поддержку гемодинамики.
Еще одним из премуществ выбранного анестезиологического пособия видим в возможности обеспечения эффективного болеутоления на протяжении всего раннего послеоперационного периода. С этой целью в течение первых двух дней достаточно вводить по 5 мг морфина в 4-5 мл изотонического раствора 2-3 раза в сутки. Со вторых суток для купирования влияния гиперсимпатикотонии на кишечную моторику в эпидуральное пространство вводим 1% раствор лидокаина по 4-5 мл каждые 3 ч. Обязательным условием безопасности этого мероприятия считаем контролируемую по ЦВД и показателю гематокрита нормоволемию. На протяжении всего раннего послеоперационного периода пациенты отмечали состояние полного эмоционального и физического комфорта с возможность глубокого дыхания и обеспечения хорошей дренажной функции бронхиального
дерева с помощью произвольного кашля, активных движений и раннего вставания.
На таком фоне практически не замечали существенных функциональных моторных расстройств кишечника. Поэтому инфузионая нагрузка после операции минимальна по продолжительности: со второго дня такому пациенту разрешается пить воду. К началу третьих суток назначаем прием через рот 5%, а затем 10% питательной смеси "Нутризон" или "Супро", в количествах, поддерживающих суточные потребности в воде, электролитах, в некоторой степени в энергетических и пластических материалах. На 5-е сутки эпидуральный катетер извлекается за ненадобностью. К этому времени пациенты находятся уже вне ОРИТ и полностью обслуживают себя. Пищу как основу нутриционной поддержки они принимают только через рот в соответствии с рекомендациями оперирующего хирурга и клинического диетолога.
За 2000 год при операциях на пищеводе анестезиологическое пособие по описанной методике в нашем стационаре проведено у 32 больных, у 26 установлен рак пищевода. Три пациента перенесли ранее операцию в объеме гастрэктомии, и еще у троих ранее выполнялись пластические операции на кардиоэзофагальной зоне пищеварительного тракта по поводу ахалазии пищевода с последующим стенозированием вследствие рубцового процесса.
Возраст пациентов - от 45 до 82 лет. Более половины из них имели серьезные сопутствующие заболевания сердца, сосудов, легких. У 5 человек исходное состояние отягощено постинфарктным кардиосклерозом и отчетливыми нарушениями сердечного ритма.
Риск оперативного вмешательства, оцениваемый по системе "ASA" 16 оперированных отнесен к III ст, у 11 пациентов - к IV ст., и лишь у 5 риск операции был ниже III ст.
Большинство из оперированных имели нарушения трофического статуса той или иной степени выаженности. Почти у половины больных потеря массы тела составляла от 20 до 40% от обычного для них веса. Массо-ростовой индекс (индекс Кетле) у одного из больных в возрасте от 48 лет был снижен до 16,5. У двух (возраста 50 и 58 лет) он составлял 17 и 17,5, у 19 человек (все старше 50 лет) к моменту операции он был в пределах адапточионно допустимого уровня 19, у 6 - в возрасте от 65-82 лет индекс Кетле составлял 22-22,5 и только у трех из 32 (возраст старше 65 лет) этот показатель составлял от 23 до 26.
Тем не менее, во всей группе из 32 больных не было ни одного летального исхода: во всех случаях зафиксировано благоприятное течение периоперационного и раннего послеоперационного периодов. При этом базовые гомеостатические показатели на протяжении первой недели после операции изменялись умеренно, что свидетельствовало об отсуствии существенного углубления белковой недостаточности и выраженного системного воспаления, несмотря на распространенность и травматичность вмешательства (табл 1).

Таблица 1

Динамика концентрации гемоглобина крови, сывороточного белка и фибриногена плазмы (в г/л)в раннем периоде после трансторакальной эзофагоэкстомии с одноментной пластикой пищевода

Представленные в табл.1 данные свидельствуют об обоснованности кровьсберегающей тактике и отказе от гомологичных гемотрансфузий. Кроме рациональной хирургической техники, это может быть достигнуто за счет длительной послеоперационной нейровегетативной защиты и снижения действия такого фактора послеоперационной анемизации как секвестрация эритроцитов [1]. Исходя изминимальной программы нутриционной поддержки, используемой у
таких больных сохранность уровня сывороточного белка можно рассматривать только как ограничение выраженности постагрессивной реакции и катаболизма за счет непрерывного эффективного болеутоления. Незначительный подъем уровня фибриногена плазмы (максимально у одного пациента до 5,25 г/л ) на протяжении первой недели после операции позволяет предположить отсуствие выраженной системной воспалительной реакции, несмотря на травматичность хирургического вмешательства.

Выводы.

1. Анестезиологическое пособие в форме многоуровневой нейроаксиальной анестезии на основе эпидуральной комбинированной анестезии при эофагоэктомии с одноментной пластикой пищевода надежно обеспечивает оптимальное течение операции и послеоперационного периода.
   
2. Использование непрерывного болеутоления и регионарной симпатической блокады у таких больных позволяет оптмизировать программу послеоперационной интенсивной терапии, избегать полипрагмазии, рано активизировать таких больных.

Литература

1. Брюсов П.Г. Гиповолемия после резекции легких и принципы ее коррекции/Автореф. дисс... канд мед. наук. - Л.: ВМА, 1972. - 23 с.
   
2. Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода/ Автореф. дисс... докт. мед. наук. - М.: 1988. - 45 с.
   
3. Кассиль В.Л., Мазурина О.Г., Соловьев В.Е., Карамян Э.Г. Влияние высокочастотной вентиляции легких на гемодинамику и функциональное состояние миокарда у больных раком пищевода с острой дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол. - 1992. - N 4. - С. 32-36.
   
4. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Острое легочное повреждение /В кн. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. - СПб:, Спецлит, 2000. - С. 259-274.
   
5. Мазурина О.Г.,Соловьев И.Е., Карамян Э.Г. и др. Особенности развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу рака пищевода и кардии//Анест. и реаниматол. - 1991. - N 5. - С. 17-21.
   
6. Ferguson M.K. Preoperative assessment of pulmonary comlication risk// Chest. - Vol 115, N 1. - P. 58-63.
   
7. Tandon S.P., Chishti A., Hing J. et al. Risk factors for acute respiratory distress syndrome (ARDS) following transtoracic oesopagectomy// Intens. Care Med. - 2000. - Vol 26, suppl. 3. - S 241/98.